2010 yılı sonu itibari ile ülke genelinde aile hekimliği  uygulamaları başlatılmıştır. Aile hekimliği uygulamaları aile hekimliği merkezlerinde (ASM) de başlatılmıştır. Birinci basamakta yapılanan ASM ler sağlık hizmetlerinde sağlık raporları, teşhis, hasta takibi ve tedavisi, hamile, loğusa, bebek takibi vb işlemlerden sorumlu birebir hasta ve sağlıklı birey takibi yapan  yönetim ve finansman açısından özerk işletme yapısında kurumlar haline gelmiştir(http://www.worldbank.org.tr). Sağlık müdürlükleri ile ASM arasında iletişimi sağlayan toplum sağlığı merkezleri (TSM) ise işletme değildir. Her ilçede bir veya ihtiyaca göre az sayıda TSM vardır. TSM lerde hasta bakılmamaktadır.

TSM Kurulması ve Çalıştırılmasına Dair Yönergenin 4. Maddesinin (1). bendinde; Toplum Sağlığı Merkezi, “bölgesinde yaşayan toplumun sağlığını geliştirmeyi ön plana alarak sağlıkla ilgili risk ve sorunları belirleyen, bu sorunları gidermek için planlama yapan ve bu planları uygulayan, uygulatan; birinci basamak koruyucu, iyileştirici ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini müdürlüğün sevk ve idaresinde organize eden, bu hizmetlerin verimli şekilde sunulmasını izleyen, değerlendiren ve destekleyen, bölgesinde bulunan sağlık kuruluşları ile diğer kurum ve kuruluşlar arasındaki koordinasyonu sağlayan sağlık kuruluşu” olarak tanımlanmaktadır.

Her ilçede ve 10.07.2004 tarihli 5216 sayılı Büyükşehir Belediyesi Kanununa tabi olmayan il merkezlerinde en az bir toplum sağlığı merkezi kurulur. Sorumluluk alanları, kuruldukları ilçenin mülki idare sınırlarıdır. Toplum sağlığı merkezleri nüfusa göre;20.000 nüfusa kadar “D” tipi, 20.001 - 50.000 nüfusa kadar “C” tipi 50.001 - 100.000 nüfusa kadar “B” tipi ve 100.001 nüfusun üzerinde “A” tipi olarak sınıflandırılır. Aynı ilçede birden fazla toplum sağlığı merkezi kurulabilir. İlçede birden fazla toplum sağlığı merkezi varsa ilçenin mülki idare sınırları içinde kalmak kaydıyla sorumluluk bölgeleri müdürlükçe belirlenir veya ihtiyaca göre sonradan değiştirilebilir. İlçede birden fazla toplum sağlığı merkezi varsa bu merkezler ilçedeki grup başkanlığına bağlı olarak görev yaparlar(http://www.saglik.gov.tr

/TR/dosya/1-72984/h/tsmyonerge.pdf).

Halen Sağlık Bakanlığı adına ilgili ilin Valiliği ile  aile hekimi (AH) arasında, 5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanunun 3.Maddesi uyarınca sözleşme imzalanmıştır.

Proje kapsamında aile sağlığı merkezleri aile hekimleri tarafından kurulan birer küçük işletme olarak tasarlanmıştır. Bu işletmenin tüm demirbaşları ve ister mal sahibi, ister kiracı olarak binası, bakımı, onarımı, tıbbi cihazları, cihazların amortismanı aile hekimlerine aittir (http://www.saglik.gov.tr/TR/belge/1-10376/aile-hekimligi-uygulama-yonetmeligi.html). Aile hekimin sunduğu hizmeti satın alan ise (Sağlık Bakanlığı aracılığı ile)  Çalışma Ve Sosyal Güvenlik Bakanlığına bağlı olarak faaliyet gösteren Sosyal Güvenlik Kurumu(SGK) dur. Sağlık Bakanlığı ise teşkilat yasası kapsamında yer alan görevlerini yerine getirebilmek için gerekli tesisleri kurmak, işletmek, meslek personelini yetiştirmek, sağlık kurumlarını (konumuzda ASM yi) denetlemek vb işlemlerden sorumludur. Ayrıca Sağlık Bakanlığı sağlık sistemini yönetir ve gerekli politikaları belirler (http://www.mevzuat.adalet.gov.tr).

ASMnin Yönetilmesi

            Birinci basamak sağlık hizmetlerinin yönetiminde temel amaç bireyin yaşam tarzı bozukluğundan kaynaklanan rahatsızlıkları engellemek, rahatsızlıkların hastalıklara dönüşmesini engellemektir. Yıllarca hastanelere hasta göndermemek için kapı tutucu ‘gate-keeper’ olarak anılan aile hekimliği aslında rahatsızlıkların ciddi hastalıklara dönüşmesi önünde kapı tutucu yani engeldir. Çünkü çok iyi bilinen bir gerçektir ki vaktinde ayırıcı tanısı yapılamamış ve tedaviye alınamamış geciktirilmiş hasta (ister aile hekimi tarafından ister ise hasta kendisi sebep olsun) hem etik açıdan hem de maliyet açısından sağlık hizmetlerine bir yüktür(Heath I. 1995). Aile hekimi kendisine bağlı nüfusun sağlık gereksinimlerinden sorumludur bu sorumluluk nedeni ile en başta sağlık, bilgi, beceri, ekip çalışması ve en önemlisi kıt kaynakları etkin idare edecek etkin yönetim bilgisine ihtiyacı vardır. Ayırıcı tanı yapabilmek için bilgi beceri ve tıbbi teknolojileri kullanacak donanıma ihtiyacı vardır. Ayrıca kendi ekibi ve 2. ile 3. basamaklarla arasında işbirliği etkin ekip çalışmasına ihtiyacı vardır. ASM çalışabilmek için iktisat ve işletme, yönetim ve organizasyon bilgisine de ihtiyacı vardır. Aile hekimi ister bazı ülkelerde olduğu gibi ekibine sağlık, finans yöneticisi alır. İsterse ASM yönetimini kendi yapar. Ama her iki halde de sağlık yönetimi bilgi ve becerisine ihtiyacı vardır.

Ana hatları ile Yönetim Kavramı

Yönetim işleri insanlar aracılığı ile sistemlerin kuralları ile yapma sanatıdır.  Yönetici çok sesli (insanlar) ve çok sazlı (sistemler)  koro yöneten bir orkestra şefine benzer.  Ne yapmalı nasıl yapmalı, kiminle yapmalı ve kimin için yapmalı sorularına cevabı olan kişiye yönetici adayı denir. Yapılan iş sürecinde çıkan sorunlara hızlı çözüm bulan ve işin sonucunda oluşan çıktıları kaliteli ve uygun maliyetle yaparken yeni hedefler oluşturan, çıktıların tamamının etkin kullanıldığını denetleyen kişiye yönetici denir.   

Yöneticinin muhakkak amaçları olmalı, araştırma yeteneğini geliştirmeli, politika, yöntem ve iş dağılımı, görev tanımı yapabilmeli, öncelikleri belirlemeli, kaynak ve finansman bulmayı bilmeli,  plan yapmayı bilmeli, takımını harekete geçirebilmeli, performans ve ilerlemeleri tarafsızca değerlendirmeli, elindeki insan gücü dahil tüm kaynakların kıymetini bilmelidir.

Aile Sağlığı Merkezi yöneticisinin kişiler arası iletişimi çok iyi olması şarttır. Bu sayede ekip oluşturabilir, ikna ve müzakere yapabilir. Üst ve alt yöneticilerle iletişimini sağlam tutabilir. Bilgi toplamayı ve değerlendirmeyi çok iyi bilmelidir. Sağlık yönetiminde bilgi toplamanın yolu sağlık mevzuatına hakim olmaktan geçer.  Ayrıca sağlık alanında araştırma yöntemleri çok  iyi bilinmeli ve kanıta dayalı bilgi, gözlem gücü ile birleştirilmelidir. Yönetici taraf tutmamadan ve iletişimini koparmadan denetim yapabilmelidir. En önemlisi de yöneticinin bütün organizasyon tecrübelerine hakim olduktan sonra karar verme becerisine sahip olması gereklidir.

            ASM yi Yönetmek

            Temel yönetim teknikleri tüm işletme ve kurumlarda aynı olmakla beraber birinci basamakta ve özellikle ASM farklıdır. Çünkü ASM de yönetici ortalama 10-20 arası kişi ile ilgilenmek ve onların yönetim sorunlarını çözmek zorundadır.

Ana Hatları ile ASM’de Yönetilmesi Gereken Konular:

            Müşteri/Hasta Yönetimi, ASM de görevli AH, aile sağlığı elemanı (ASE), sekreter, temizlik görevlileri dahil tüm personelin yönetimi, finansman yönetimi, ofis yönetimi, denetim, hizmetlerin planlaması, pazarlama, hasta ve çalışan güvenliği, diğer ASM ve sevk edilen hastaneler ile işbirliği, sağlık hizmetlerinin yerinde ve zamanında verilmesi yöneticinin görevidir. Ayrıca, AH, ASE, yönetici, tıbbi sekreter, temizlik elemanın eğitimlerinin planlaması da yönetici AH görevleri arasındadır.

Ana Hatları ile Bir Yöneticide Aranan Özellikler:

Yönetici güvenilir olmalıdır. Söyledikleri ile yaptıkları tutarlı olmalıdır. Açık ve net olmalıdır. Yönettiği yerde  Liyakatle o göreve getirilmelidir. Ayrıca yönetici ASM diğer AH’leri ve ASE’ları tarafından kabul görmelidir. Bunun  içinde ekip içindeki bir bireye hakkı olmayan bir şeyin verilmesi için çaba göstermek gibi sosyal ahlâk esaslarına ters düşen davranış biçimleri olmamalıdır. Sağlam ahlaklı olmalıdır.

Yöneticinin iletişimi iyi olmalıdır. Sabırlı olmalıdır. Öfkesine hakim olabilmelidir. Öngörü sahibi olmalıdır. Stratejik yönetim tekniklerini bilmelidir. Eğitime açık olmalı, sürekli alanındaki gelişmeleri takip etmelidir. Ekip çalışmasına açık olmalıdır.

Tablo 1. İdareci, Yönetici ve Lider Arasındaki Fark

 İdareci, yönetici ve lider arasındaki fark şu şekilde açıklanabilir. Tablo 1. Yönetici ve Lider Farkı.  İdareci rutin yönetim görevleri yapan kişidir. Yönetici zor anlarda zor sorunları çözen kişidir. Lider ise ortak vizyon geliştiren, ortak hedefe yönlendiren ve bu işleri yapacak uygun ekipleri bulan ve kuran kişidir.

Şekil 1. ASM’de AH Yöneticinin  Görevleri DERSDE  ÇİZİLECEK 

ASM’de eğer tek AH çalışıyorsa hem burayı finansman açısından yönetecek, tıbbi malzemelerini alacak, çalıştığı binanın tamirini, bakımını yönetecek hem de  tıbbi aletlerin bakımı, kalibrasyonu, amortismanlarını yönetecektir. Eğer zaman içinde en az 5-6 ve daha fazla AH den oluşan ASM’leri oluşturulursa, ASM ekibi daha da büyüyecektir. Ekibin uyumlu yönetilmesi ile büyüyen ekip birbirlerinin hastalarına da yardımcı olacaktır. Ekibin içinde en az bir AH  uzman yada deneyimli olursa  bu hastaların gerekmedikçe 2. basamağa gitmelerine engel olacaktır. Kalabalık ekipli ASM’lerde her AH ve her ASE kendi özel tıbbi ilgi alanlarında kendilerini mesleki kurslarla daha çok geliştirecektir. Her ay ASM’den sevk edilen tüm hastaların ve sevklerin isabeti üzerinde görüşülecektir. Eğer makul seviyelerin altında sevk oldu ise atlanılan veya tanı koymada gecikilen bir vaka var mı bunun üzerinde görüşülecektir. Yok eğer makul seviyenin üstünde ise her bir sevk incelenecektir. Önemli olan hastaların ayırıcı tanılarının kesinlikle geciktirilmemesi ve hastaların tedavilerinin vaktinde başlatılması ve daha sonra ASM’de veya ASM aracılığı ile takibidir. Sevk edildiği 2. basamağa gitmeyen her hastanın 2. basamak hekimi tarafından ASM geri bildirimi gereklidir. ASM’den hasta sevk edilirken hastanın veya yakının eline hangi gün, saat kaçta hangi hastanede olacağı bilgisi verilmelidir.

ASM binasının camlarının kırıldığında onarımı, hastanın veya yakınlarının kavga çıktığında sakinleştirilmesi yada 155 polisin aranması, o gün hasta olan hekimin yada hemşirenin görevlerinin diğerleri tarafından yürütülmesinin sağlanmsı, işi bırakan AH yada ASE yerine açık pozisyona yenisinin bulunması da yöneticinin görevleri arasındadır. Tıbbi sekreter ve temizlik elemanın eğitilmesi ve ihtiyaç halinde yenisinin bulunması  da yöneticinin görevidir. Bu tip elemanların niteliklerinin ve görev tanımlarının belirlenmesi de yöneticinin görevidir. Hastaların bekleme salonunda çok bekletilmemesi, özellikle küçük çocukların ve loğusa ile ileri aylardaki hamilelerin, çok yaşlıların bekletilmemesi için çözümler üretmek yöneticinin görevidir. Repete edilecek ilaçları olan hastaların muhakkak 24-48 saat önceden randevu almaları gereklidir. Randevüleri vermek tıbbi sekreterin görevidir. Bu nedenle insan kaynakları açısından en etkin işbirliğinin gerekli olduğu yerlerden biride ASM’lerdir.

ASM’de Zaman Yönetimi

Yönetim bilimine yıllarca hem teorik, hem de pratik bilgilerle emek vermiş bilim adamlarından Peter Drucker; 2001 yılında yayınladığı Management Challenges for the 21st Century adlı kitabında, zaman yönetiminin önemini ‘zamanı iyi yönetemeyen bir yöneticinin başka yerleri ve insanları iyi yöneteceğini beklemek aymazlık olur’ şeklinde açıklamıştır.

Toplumda yaşayan herkes gibi bir yöneticinin de zamanı yönetebilmesi için önceliklerini belirlemesi gereklidir. AH, yönetici aile hekimi(YÖH), ASE için iş ortamındaki en önemli önceliği sağlık hizmetini etkin, kaliteli ve seri bir şekilde vermektir. Bazı hastalara daha fazla zaman ayırmak gerekebilir ama her hasta için standart 20-30 dk ayırmaya kalkışıldığında günün sonundaki randevulara vakit yetmeyecektir. Böylelikle onlara daha hızlı bakılmaya başlanacaktır.  İngiltere’de ASM de hastalara ortalama  7-8 dk vakit ayrılmaktadır. Ayırıcı tanıda hata yapma, vakaları atlama oranı, hastalarına 20-25 dk ayıran Amerika ve Kanada’dan daha yüksek değildir. Önemli olan hastayı etkin ve dikkatli dinlemek her saniyeyi hastaya ayırarak sadece ona konsantre olmak ve tanıya götürücü soruları ustaca sormaktır. Zaten vaktini yönetemediği için stresli olan bir AH hastasına 30 dk da ayırsa aklı ve benliği ile kendini orada hissedemeyecektir. Sabah 9.00 dan başlayarak 10.15 kadar her 10 dk bir kişiye yani toplam 7-8 kişiye randevu verilirse; saat 10.15 ile 10.45 arasında yarım saatlik çay ve dinlenme molası verilirse; 10.45 ile 12.00 arasında ise gene 7-8 kişiye randevu verilirse günün sabah diliminde toplam 14-16 kişiye bakılmış olacaktır. Bu esnada sabah  randevuları 9.00-9.30 arasında verilir. Eğer randevusuna geç kalan veya gelmeyen hasta olursa  o zaman hekim sıradakini alır ve hekim boşa beklememiş olur. Hekimin sabah diliminde 30 dk dinlenmeye ayırmaktadır. Ama genelde bu 30 dk dinlenmek için değil daha çok hastaların işi uzar veya önemli bir telefon gelirse hekimin geçen zamanını telafi etmek ve hekim üzerindeki stresi azaltmak içindir. Bir başka önemli noktada hekim hasta muayene ederken telefonlarına bakmaz ve sadece sekreter ailesinden biri önemli bir nedenle ararsa ona telefonu yönlendirir. Bu kuralın aksi uygulandığında zaman yönetimini süreçlerinin sürdürülebilir olması çok zordur.

Yetki devri (delegasyon), en basit ifadeyle, bir işin sorumluluğunun bir bireyden diğerine geçmesidir (Raudsepp,1987:267).  Eğer yönetici AH  yetki devri yapacak doğru kimseyi bulamadığını söylüyorsa ve yerinden ayrıldığı takdirde yokluğunu hissedileceğini düşünüyorsa, yönetim alanında bilgi ve beceri eksiği var demektir. Eğer eğitim açığını doldurduktan sonra da böyle düşünüyorsa o zaman o kişinin yönetici olması çok doğru bir seçim değildir. Ama her şeye rağmen diğer AH yönetici olmak istemiyorsa, o zaman profesyonel bir yönetici ile çalışmak lazımdır. Aksi halde ASM yönetilemeyecek AH kendilerine gönderilen cari maliyet harcamalarını yetiremeyecekler ve ceplerinden ödeme yapmak durumunda kalacaklardır. Yetki devrine bir örnek verecek olursak aile hekimliği asistanları ASM rotasyona  geldiklerinde AH yöneticisi bu alandaki yetkisini bir başka AH devir etmiştir. ASM görevli diğer bir AH bu asistanla bir sorun yaşadığında artık gidip yetki devri yapılan AH sorunu anlatacaktır ve beraber çözüm bulacaklardır. Sorun yaşayan AH artık gidip bunu yönetici AH anlatamaz. Bu takdirde yönetici AH daha fazla başka işleri için vakti kalır. Örneğin toplantı düzenleme işi bir ASE üzerinde ise toplantı tarihlerini ve hangi toplantıların düzenleneceğini ve sürelerini belirler. Bir diğer ASE veya AH vakti o gün uygun değilse gidip yetkilendirilmiş ASE ile konuşur. Yönetici ile değil. Yönetici en sonunda sorun çözülmezse müdahale eder. Çünkü sorumluluk kendindedir. Eğer yetki devri yaptığı kişi her sorunu kendine getiriyorsa ortada hem yöneticiden hem de yetki devri yapılan kişiden kaynaklanan bir sorun var demektir. Sorunun yöneticiden kaynaklanmasının nedeni yetki devir ettiği halde sadece görevlendirmiş gibi davranmaktadır. Aslında her sorun, temenni, dilek için kendi kapısının çalınmasını istemektedir. Sık sık çok yoğun olduğundan yardımcısı olamadığından yakınan ama bu durumdan mutlu, iş yapamaz hale gelmiş yöneticiler bu duruma örnektir.

Ayrıca AH yöneticisi apartman aidatlarını toplayan, apartmanın genel giderlerini veren, apartman görevlilerinin maaşlarını yatıran bir görevli değildir. Onun aşağıdaki satırlarda paylaşılan başka yönetimsel görevleri de vardır. Bu nedenle zamanı etkin kullanmalıdır.

ASM’de Çalışanların Yönetimi

ASM’de hizmetlerin kaliteli yürümesi ancak başvuran iyi davranan, güleryüzlü, motive edilmiş,  yönetim ilkelerinden haberdar AH, ASE, ve eğitimli ve kaliteli bir sağlık personeli ordusu ile olur. Yönetici AH çalışanlara bu ilkeleri benimsetmek için çaba harcamalıdır. Disiplini sağlamak için önce ilgili ASM görevlisi nazikçe uyarılmalıdır. İlk uyarıda hemen sert bir üslup kullanmak doğru değildir. Daha sonra aynı durum tekrarlarsa gene sözlü olarak ama bu defa daha ciddi ve uyarıcı bir üslup kullanılabilir. Fakat bu da yetersiz kalırsa bu defa yazılı uyarı gereklidir. Dördüncü uyarı olamaz 4. işten çıkarma şeklinde olmalıdır.

Stratejik Planlama

Aile Sağlığı Merkezinde aile hekimi zaman zaman mevcut durum analizi yapmalıdır. Böylelikle güçlü, zayıf yönlerini görerek kendini geliştirir.  Güçlü yönlerinden ise faydalanarak daha nitelikli hizmet vermeye devam eder.

Bir ASM yöneticinin önündeki fırsatları görmesi ve tehditlerini algılaması ve önlemler geliştirmesi de gereklidir.

ASM’de Motivasyon Yönetimi

AH yöneticisi sağlık personelini muhakkak başarılarından dolayı kutlamalıdır. Sağlık çalışanlarının motivasyonunu maddi ödül, övgü, başkalarının memnuniyeti ve bağımsız çalışma önemli motivasyon araçları arasındadır. Maslow’un ihtiyaçlar teoreminde özellikle başkaları tarafından kabul görme ve kendini ekibin üyesi olarak görme çok önemli motivasyon yöntemleri olarak belirtilmiştir. ASM her çalışana önemli olduğu hissettirilmelidir. İş güvencesi ise bir başka motivasyon unsurudur(Kaptanoğlu-Yıldırım.78; 2011). Ekip kurmak ve öngörerek doğru zamanda doğru karar vermekte yöneticinin görevleri arasındadır.

ASM’de Toplantı Yönetimi

ASM’de düzenli olarak yapılacak ve içeriği, yeri, amacı, zamanı tıbbi sekreter tarafından en az 1 hafta bildirilmesi zorunlu toplantılara gerek vardır. ASM’de toplantılar bilgi verici ve sorun çözücü olmak üzere iki kategoride olur. Sağlık hizmetlerinde özellikle birinci basamakta ASM’de yapılan toplantıların başarılı olması için öncelikle ortak amaç belirlenmelidir. Sürekli, düzensiz, amacı ve süresi belli olmayan toplantılar yapmak toplantıya olan ilgiyi azaltır. Toplantı sabah kahvaltısı, öğle yemeği, ikindin kahvaltısı saatine denk getirilebilir. O takdirde ufak bir fon oluşturup çay, su, kahve, hafif ve küçük sandviçler, meyve vb yiyecekler ile toplantı desteklenerek katılanın rahat etmesi ve toplantı amacının ve zamanın hedefe ulaştırılması sağlanabilir. Toplantı dendiğinde bireylerin toplantıdan kaçması veya orada oturup sessiz kalması yönetici için istenen bir hedef değildir. Öte taraftan toplan-tının başlangıcında gündemi katılımcılara hatırlatmak, mevcut durumu veya sorun için toplanılıyorsa açıkça belirtmek, konu başlıklarını hatırlatmak hatta sunu şeklinde duvara yansıtmak şarttır. Toplantıyı bir an önce başlatmak konuşmaların yönlendirmek, tartışmanın amacından sapmasını engellemek, toplantıya katılanların, fikir ve deneyimlerini alarak toplantıyı  yönlendirilmeye özen göstermek yöneticinin görevidir. Toplantı esnasında tüm katılımcıların görebileceği bir yere bir duvar saati konması her zaman iyi sonuç verir. Toplantıya başkanlık eden kişi, fikir beyan etmek isteyenlerin belli zaman kısıtı içinde ve net olarak fikirlerini söylemeleri teşvik edilmelidir. Toplantı esnasında düzenini bozan tavırlara taviz verilmemelidir. Toplantı süresinin bitimine son 10 kala toplantı başkan kararları özetlemelidir. karar verilmeden biten bir toplantı ASM gibi yoğun bir yerde boşa geçen bir zamandır. Katılımı ve ekip çalışmasını azaltıcı bir yöntemdir.

ASM Eğitim Yönetimi

ASM de AH ve ASE dahil tüm ekibin ihtiyacı olan eğitimin yönetimi söz konusudur. Ayrıca eğer söz konusu ASM bir eğitim ASM olarak seçilmişse buraya yönlendirilen AH uzmanlık öğrencisi asistanın eğitimi söz konusudur. Öncelikle ekibin eğitim ihtiyacı, ekipteki bireylerin isteği ve ASM’nin bulunduğu bölgedeki kayıtlı nüfusun sağlık gereksinimine göre belirlenir. (Örneğin ASM’nin bulunduğu yörede kayıtlı yaşlı nüfus fazla ise geriatrik hasta tedavisi ve bakımı konusunda bir kurs uygun olacaktır vb).

ASM de Zor Hasta Yönetimi

Eğer ASM ye  randevulu geliyorsa en az kalabalık olan günü tercih etmek gereklidir. Asla iletişimi koparmamak ise bir başka şarttır. Sabırlı olmak ve uzlaşmacı bir tutum izlemek şarttır. Her ne kadar ASM den ayrılan bir hastanın yerine yenisinin geleceği düşünülüyorsa da, hatta evi veya iş yeri orada olduğu için ayrılamayacağı düşünülüyorsa da bu kesinlikle doğru değildir. Hoşnutsuz bir hasta her gittiği yerde bu şikayetini anlatarak çok fazla taraftar toplayacaktır. Bu durum ASM işleri daha da zorlaştıracaktır. Aslen ASM gelen bir hastanın muhakkak beden yada ruh sağlığından  bir problemi vardır. Bu nedenle endişelidir. Burada empati süreçlerinin devreye girmesi şarttır.

ASM de Klinik Denetim

Uygun ve olumlu geri dönüşümler insanın öğrenme sürecinde çok önemli yer tutar. Bu nedenle araştırmalar ile denetim desteklendiğinde ASM ne yaptığımızı, eksiğimizi, kısacası yolumuzu bulmak mümkün olabilecektir. Burada önemli bir konuyu gözden kaçırmamak lazımdır. Denetim amaçlı araştırmaların amacı yapılan çalışmaların nasıl yapıldığının doğru yapılıp yapılmadığının ortaya çıkmasının sağlanmasına yarar. ASM halen uygulan yöntemler hakkında bilgi toplanır. Örneğin hastalara ASM çalıştığı iş günleri ile sizin işiniz çakışıyor mu? hangi gün ASM açık kalsın?, hangi gün kapatalım?, hafta sonu açık kalmasını ister miydiniz? şeklinde sorular yönlendirip bir iç denetim araştırması yaptığımızda kayıtlı müşteri kitlemizin bizden isteklerini görmek ve bunları uygulamak bir denetim araştırmasıdır. Daha sonra tekrar müşteri memnuniyetini ölçmek  buna göre verilen hizmeti düzenlemek bu tip araştırmalara örnektir.

ASM de Yönetim Ekibi:

ASM içindeki görevli herkes yönetim ekibinin doğal üyesidir. Kaliteli sağlık hizmeti vermek için çaba göstermelidirler. Her yönetim ekibinin bir vizyonu olmalıdır. ASM de hangi hizmetleri verebiliyoruz. Örneğin RİA takma sertifikası olan ASE ve AH (pratisyen) varsa  bu hizmet ASM kapsamında verilebilir. Ultrason kullanmayı bilen bir AH varsa bu hizmet de verilebilir vb gibi. Henüz AH yapılan sözleşmede bu tip hizmetler ayrı ücretlendirilmemektedir.  

Ana Hatları ile ASM’de Yönetimin Bileşenleri

Öncelikle yapılacak işleri ve alınacak sarf malzemelerini planlamaktır. Eğer ASM eleman lazım ise bu işinde planlanması gereklidir. Daha sonra zaman yönetimi, alınacakların hangi tedarikçi firmalardan alınacağı, kalitesi, fiyatları vb işler için organize olmak gereklidir. ASM’de motivasyon azaldığında yönetimin korkulu rüyası olan değişime karşı koyma statükoyu koruma isteği başlar. Bu durum yönetimin önündeki en büyük engeldir. Bu durumu aşmanın en kolay yolu yöneticinin değişimi net ve açık olarak olumlu ve olumsuz yönleri ile ekibi ile paylaşmasıdır. Eğer olumsuz yönünün olumlu yönünden daha az olduğu konusunda yönetici ekibini müzakere teknikleri kullanarak ikna edebilirse o zaman alınan kararları motive olmuş ekiple beraber uygulamak ve hayata geçirmek mümkün olur. Ama sonunda  yönetici muhakkak vaat ettiği olumlu sonucu ekibi ile paylaşmalıdır. Olumsuz bir durum da varsa ekibini haberdar etmelidir. Yönetimin sürecinin en önemli aşaması olan denetim görevi yönetici ve ekibi tarafından titizlikle uygulanmadan kesinlikle olumlu sonuçlara ulaşılamaz.

Şekil 2. ASM de Yönetim Çemberi(Azalmış motivasyon)

İngiltere’de 1990 yılından itibaren birinci  basamak sağlık kurumlarının temel taşı olan ASM’lerin  aile hekimleri tarafından yönetmelerinin mümkün olmadığı anlaşılmıştır. Sağlık yönetimi biliminin kuralları uygulanamadığında maliyet artışı, kalite ve strateji hataları, zaman kaybı, iş yoğunluğu vb nedenlerle ASM’de hizmet vermek zorlaşmaktadır. Hekimlere lisans veya uzmanlık eğitimi esnasında sağlık yönetimi bilgileri verilmediği için ASM’lerde maliyetlerin arttığı gözlenmiştir(Glendinning C. 1999:115–131). Günümüzde İngiltere’de aile hekimleri ya tek başlarına yada diğer hekim, hemşire, sağlık yöneticisi ile ortak ASM’lerinin işletmecileridir. Birden fazla ASM’yede ortak olabilirler. Yanlarında maaşla aile hekimi (Londra yaklaşık aylık 3.000-5.700£ ; aynı yerde bir veya iki oda salon orta halli bir semte ev kirası aylık (1500-2000£) hemşire, yönetici, sekreter çalıştırlar (http://www.nhscareers.nhs.uk ;http://www.foxtons.co.uk).

 Her ASM ortalama 5-6 veya daha fazla hekimden oluşması daha çok tercih edilir. Yönetici birden fazla ASM aynı anda yönetebilir. Sayıları az kalan 2-3 kişilik ASM’lerin büyük ASM katılmasına çaba harcanmaktadır. Sağlık hizmetini satın alan NHS (karşılığı bizdeki SGK) dir. Hekim emekli olurken yada isteği ile ayrılırken ASM işletmesindeki hakkını rayiç bedelle devir eder.(Londra’da yaklaşık 100.000£).

Aile sağlığı merkezinde birden çok aile hekimi hizmet veriyor ise, aile hekimleri kendi aralarında bir yönetim planı oluşturarak yönetici belirlemeleri gereklidir. Yöneticinin ismi İl Sağlık Müdürlüğüne bildirilmesi zorunludur. Yönetici seçimi zorunlu haller dışında yılda bir kez yapılır. Yönetim tarafından alınan kararlar karar defterine işlenir. Yönetici, aile sağlığı merkezinin işletilmesinden birinci derecede sorumlu olduğu gibi bu merkezin müdürlük ve toplum sağlığı merkezi ile koordinasyonunu sağlamakla da görevlidir.

Yönetici aile hekimi, aile sağlığı merkezini yönetmek, birlikte çalıştığı ekibi denetlemek, hizmet içi eğitimlerini sağlamak ve Bakanlıkça yürütülen özel sağlık programlarının gerektirdiği kişiye yönelik sağlık hizmetlerini yürütmekle yükümlüdür. Bütün bu yükümlülükleri olan aile hekiminin extra bir performans (ek ödme yada yöneticilik yaptığı yıllar boyunca her hizmet yılına karşılık bir kademe ilerlemesi alması vb) aldığında yönetim gibi ciddi bir işlevi yük olarak görmeyecektir.

ASM ler micro (küçük) ölçekli birer işletme (KOBİ) olarak adlandırılabilir. ASM ler gerek sağlık hizmetlerinde ve gerekse KOBİ kavramı içinde en çok arzulan yerel girişimciliğin kurallarına örnek yapılandıklarında hizmet verdikleri bölgeleri iyi tanırlar ve gerek hastalarına gerekse müşteri kitlelerine hakim olurlar (http://www.mfa.gov.tr/data/  Kutuphane/yayinlar).

Yıllarca hekime bireyler ancak şikayeti olduklarında gelmişlerdir ve hekime her muayene olana hasta denmiştir. Oysa aşı olmaya gelen bir çocuk hasta değildir. Aynı şekilde hamile olan bir kadın da hasta değildir. Hatta şekeri ve tansiyonu normal seviyelere gelmiş sadece takibe ve kontrole gelen bireyde kendisine hasta yaftası yapıştırılmasından hoşnut değildir. Birey hasta olarak adlandırıldığında kendini hekime muhtaç hissetmektedir. Müşteri olarak adlandırıldığında ise hekimi satın almış gibi bir yaklaşım içine girmektedir. Oysa her işletmenin  etik kuralları vardır. Özellikle hizmet işletmeleri kapsamında yer alan sağlık işletmelerinde iki önemli faktör; etik kurallar ve hizmet kalitesidir (Fox,2000; Payne ve Dimanche, 1996). Her işletmede olduğu gibi sağlık işletmelerinde de çalışanların hangi davranışları yapmaları, hangilerini yapmamaları gerektiğini ortaya koyan kurallar dizini vardır. Bu kurallar ihlal edildiğinde işletme kapsamında personel çalıştıranın takip, kontrol, denetleme, ceza verme ve sözleşmesini fesih etme işten çıkarma gibi sorumluluklarını yerine getirmesi ile etik kurallar ile hukuk kuralları birleşecektir.  Yönetimde etik, iyi yönetimin temel anahtarıdır. Etik davranış kuralları ile yasalar arasında yakın bir ilişki vardır. Yasaların düzenlemediği öznel durumları etik davranış kuralları düzenlemekte, belli bir statüye tâbi olanların nasıl davranmaları gerektiği yönünde kurallar koymakta ve böylece bu kurallara uyulmasını sağlamaktadır.

Yönetici etik ihlalleri yapanları öncelikle uyarmalı ve ihlalleri devam eden kişileri yetkili makamlara bildirmeli ve gerekli cezaları almalarını sağlamalıdır. Yoksa yöneticinin yönettiği bireyler üzerinde etkisi kalamaz.

KOBİ’ lerle  ASM’lerin Benzerliği

KOBİ modeli olan ASM’lerin aynı KOBİ’lerde olduğu gibi çevreyle ve bulundukları bölgenin halkı, eşrafı, esnafı ile dayanışma, güven ve örgütlenme gibi birtakım ortak özellikleri vardır. Ayaktan sağlık hizmetlerinin yerinde ve etkin ihtiyaca göre şekillendirilebilmesi için hastaneler gibi hantal yapılara sahip değildir. Sağlık hizmetlerinin niteliğine ve halkın ihtiyaçlarına göre yapılanabilmektedirler.  ASM lerde aynı KOBİ lerde olduğu gibi daha az bürokratiktirler.  Örneğin ASM lerde çalışan aile hekimleri  bir sarf malzemesinin gelmesi için dilekçe yazıp cevabını beklemek zorunda değildirler çünkü her ay harcama kalemleri standart ve otomatik olarak ödenmektedir.

KOBİ’lerin tanımlanmasında kullanılan niceliksel ölçütler:

·         İşletmede çalıştırılan personel sayısıdır. Devlet İstatistik Enstitüsü 1-9 arası işçi istihdam eden işyerlerini küçük işletme olarak tanımlamaktadırlar(http://www.kobias.com.tr).

·         Belirli bir süre içinde kullanılan enerji miktarı, belirli bir süre içinde verilen hizmetlerin toplamı, işletme sermayesinin miktarı, işletmede kullanılan tıbbi cihaz ve aletlerin sayıları ve güçleri gibi kriterlerdir.

KOBİ’lerin tanımlanmasında kullanılan niteliksel ölçütler:

·         Hizmet ve yönetim işlevlerinde uzmanlaşma,

·         İşletmesinin çalışmalarını sürdürdüğü sağlık pazarının büyüklüğü ve yeniliklere açık olması.

·         Gerekli krediyi sağlayabilme saygınlığı ve olanakları,

·         Üretimde bilgi öğrenme için (Know-how) sermaye ve emek öğelerinin payları gibi kriterlerdir.( http://www.hilalyildirirkeser.com)

ASM çalışanları olan aile hekimliği uzmanları ve AH kayıtlı nüfusun sağlık hizmeti gereksinimlerinin çoğunu bilmekte ve karşılamaktadırlar. Herhangi bir aile hekiminin veya aile sağlığı elamanın ASE eksikliği durumunda bu boşluk ASM de çalışan başk