TÜRKİYEDE SAĞLIK HİZMETLERİNİN GEÇMİŞİ VE GELİŞİMİ

Selçuklu ve Osmanlı Dönemi

Türklerin ilk kurduğu sağlık kuruluşu, 1206 yılında Kayseri'deki Gevher Nesibe Sultan Hastanesi ve Tıp Medresesidir. Aynı yüzyılda Selçuklular tarafından, Sivas, Divriği, Kastamonu, Aksaray, Mardin, Konya, Erzincan, Akşehir, Amasya, Çankırı ve Erzurum'da hastaneler kurulmuştur.

Osmanlı döneminde, merkezde hekimbaşılar, taşrada ise Darüşşifa denilen hastaneler dikkati çekmektedir. Seretıbba-i Sultani denilen ve halkın kısaca hekimbaşı olarak adlandırdığı hekim, sarayın olduğu kadar tüm ülkenin sağlık işlerinden de sorumlu olup bugünkü sağlık bakanı ile eşdeğerdi.

Hekimbaşılık bazı kayıtlara göre II. Murat zamanında (1404-1451), kanıtlayıcı belgelere göre ise Fatih döneminde(1432-1481) kurulmuştur. Hekimbaşılık 380 yıl sürmüş ve bu süre içerisinde 46 hekimbaşı görev yapmıştır. İlk hekim başı Kutbettin, son hekimbaşı ise II. Mahmut döneminde Abdülhak Molla'dır.

1849'da hekimbaşılık kaldırılarak, sağlık işlerini yürütmek üzere Mekteb-i Tıbbiye Nezareti (Tıp Okulu Bakanlığı) kurulmuştur. Hekimbaşılık döneminde sağlık hizmetleri ücret karşılığı hasta bakan hekimler ve cerrahlar ile Darrüşşifa adı verilen vakıf hastaneleri tarafından yürütülmekte idi.

Hekimbaşıların görevleri şunlardı:

-Hastane hekimlerini atama, yer değiştirme, yükseltme ve görevden alma,

-Hastane mütevelli heyeti tarafından önerilen hekim dışı personelin atamalarını kabul ya da red etme,

-Gereken yerlerde hastane açtırma,

-Gerektiğinde hekimlerin sınavını yapma ve ehliyetsiz olanları meslek uygulamasından yasaklama,

-Hekim ve cerrahlara muayenehane açma izni verme,

-Harp halinde ordu hekimbaşılığı yapma,

-Ordunun ilaç ve sağlık gereçlerini satın alma ve koruma,

-Salgın hastalıklar ile savaş,

Osmanlılar, Selçuklulardan devraldıkları darüşşifaları vakfiyeleri ile birlikte kabul ederek işletmişler, kendileri taht şehirleri dışında (Edirne, Bursa ve İstanbul) dışında pek az hastane kurmuşlardır. Kurulan başlıca hastaneler, Manisa Birmarhanesi (1539), Mekke (1556), Sultanahmed (1617), Guraba-i Müslimin (1838), Bursa (1399), Edirne (1485) ve Edirne'deki Cüzzamhane'dir(1451).

Tanzimattan sonra ilk hastane, yeniden açılan Bezm-i Alem Gureba-i Müslimin kadın hastanesidir (1843). İlk açılan hastanelere Gureba adı verilmiş, II. Abdülhamid zamanında açılanlara Hamidiye Hastanesi denilmiştir.

Vilayet salnamelerinin (yıllıklarının) incelenmesinden anlaşıldığına göre, İzmir'de 1851, Bursa'da 1879 ve Edirne'de 1888 yılında birer Gureba Hastanesi açılmıştır.

Azınlıkların açtığı hastaneler daha eski tarihlere dayanmaktadır. Örneğin, İzmir'de 1775'de bir Fransız hastanesi, 1748'de Rum Cemaatı Hastanesi, 1843'te Yahudi hastanesi açılmıştı. Bunlar hergün poliklinik yaptıkları gibi, yoksul hastalara ilaç ta dağıtmakta idi.

1909'da ülkede 1883'ü Osmanlı uyruğunda, 773'ü yabancı olmak üzere 2658 hekim bulunmaktaydı. O tarihlerde imparatorluk nüfusu 54 milyon, yüzölçümü 6 milyon kilometrenin üzerinde ve yaklaşık 20,000 kişiye bir hekim düşmekte idi. Hekimlerin genellikle İstanbul, Selanik, İzmir, Bursa gibi büyük kentlerde toplandığı düşünülürse, Anadolu gibi mahrumiyet bölgelerinde bu oranın 50-100 bin kişiye bir hekim olduğunu söylemek mümkündür .

Osmanlılarda batılı anlamdaki ilk tıp okulu, II.Mahmut döneminde, 1827 yılında Tıphane-i Amire adıyla kurulmuştur . Bunun hemen ardından- aynı yıl ya da ertesi yıl- Cerrahane kurulmuş, 1831 yılında bu iki okul yeniden düzenlenmiştir. Daha sonra tıp ve cerrah okulları, Avrupadaki gelişmelere uygun şekilde birleştirilmiştir. Başlangıçta, eğitim-öğretim dili Fransızca olan bu okulda 1866 yılında Osmanlıca eğitime geçilmiştir.

Hekimbaşılığın kaldırılarak yetkilerinin Mekteb-i Tıbbiye Nezaretine devredilmesinden sonra 1870'de yayınlanan bir nizamname ile, Mekteb-i Tıbbiye Nezaretine bağlı olarak İdare-i Mülkiye-i Tıbbiye, 1871 yılında sivil halkın sağlık hizmetlerini düzenlemek amacıyla "Sıhhiye Müfettişlikleri" ile "Memleket Tabiplikleri" kurulmuştur.

Bu düzenleme ile öngörülen yapı şu şekildedir:

1. İstanbul'da şehremini, taşrada valiler, Tıbbiye Nezareti ile yazışarak sınırları belli ilçe, kent ve kasabalarda birer memleket tabibi, kent ya da kasabanın büyüklüğüne göre gerektiğinde memleket tabip muavini bulunduracaktır.

2. Bunların maaşları yerel yönetimlerce ödenecektir.

3. Sınırı belli kent ve kasabalarda belediyece birer eczane açılacak, eczanenin kapısına belediyeye ait olduğunu belirtir bir tabela konulacaktır.

4. Tabipler haftanın belirli gün ve saatlerinde , belirli bir yerde zengin, fakir gözetmeksizin başvuran tüm hastaları ücret almadan muayene edecektir. Gerekli aşılar da ücretsiz yapılacaktır.

5. Muayeneye gelemeyecek durumda olanları tabipler evlerinde muayene edecek, ödeme gücü olanlardan, önceden belirlenen bir ücret alınacaktır. Yoksul olanlardan ücret alınmayacak, zorunlu giderler belediye sandığından hekime ödenecektir.

6. Önemli bir gerekçe olmadan hastalara bakmamak, yoksullardan ücret almak işten uzaklaştırma nedenidir.

7. Salgın hastalık çıktığında hekimler gereken önlemleri alacak ya da aldıracaklardır. Sorumluluk alanları dışında da valilerin emir ve onayları ile önlem alacaklardır. Gereken harcamalar yerel yönetimlerce ödenecektir.

8. Tabipler, bölgelerindeki hastane, eczane, sağlıkla ilgili yerleri denetlemek ve sağlıkla ilgili tüm işlerden sorumludur.

9. Memleket tabipleri ayda bir kez Tıbbiye Nezaretine çalışma raporu gönderecektir.

10. Atanmalarından sonra en fazla 9 ay içerisinde sorumlu oldukları bölgeyi tanımaları gerekir.

11. Memleket tabiplikleri adli konulardaki görevlerini, bu iş ile ilgili nizamname hükümlerine göre yürüteceklerdir.

12. Tıbbiye Nezaretinden aldıkları talimatları ilçe yönetim amirliklerine bildirmekle sorumludurlar.

Memleket tabipliği uygulaması, sağlık hizmetlerinin ülke düzeyinde devlet eliyle örgütlenmesinin başlangıcıdır. Bunlar Mekteb-i Tıbbiyeyi bitirdikten sonra kura ile atanırlar ve askerlik hizmeti karşılığı olarak 2 yıl kaza, 3 yıl liva olmak üzere toplam 5 yıl zorunlu hizmetle yükümlü idiler.

Mahrumiyet bölgesi kabul edilen Hicaz, Bağdat, Basra, Bingazi, Trablusgarp ve Yemen Vilayetlerinde çalışanlar, çalıştıkları sürece, maaşlarının yarısı kadar ek bir tazminat alırlardı.

Sağlık hizmetlerini yönetme görevi 1914 yılında kabul edilen bir kanun ile Dahiliye Nezaretine (İçişleri Bakanlığı) bağlı olarak kurulan Sıhhiye Müdüriyet-i Umumiye'sine (Sağlık İşleri Genel Müdürlüğü) verilmiştir. İlk genel müdür Dr. Besim Ömer Paşa olup, Dr.Esat Paşa, Dr.Adnan Adıvar ve Aptullah Cevdet bu dönemde genel müdürlük yapan tanınmış hekimlerimizdir.

TBMM hükümeti kurulduktan sonra sağlık hizmetlerini yönetme görevi 3 Mayıs 1920'de kurulan Sıhhat ve İçtimai Muavenet Vekaletine (Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı) verilmiş, ilk bakan olarak Dr.Adnan Adıvar atanmıştır.

Cumhuriyet Dönemi

1923- 1937 Dönemi:

Cumhuriyet döneminin ilk Sağlık Bakanı Dr.Refik Saydam olup, kısa bir süre dışında 1937 yılına kadar 14 yıl bakanlık yapmıştır. Cumhuriyetin ilk yıllarında izlediği politikalar ile sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi ve gelişmesinde büyük katkıları olan bir insandır.

Refik Saydam, koruyucu sağlık hizmetlerini ön planda tutmuştur. Sınırlı kaynakların, sık görülen, çok öldüren ve sakat bırakan hastalıkların kontrolü ve önlenmesi için kullanılması doğrultusunda çaba harcamıştır. Kamu sağlık hizmetlerinin il düzeyinde, Sağlık Müdürlükleri, ilçe düzeyinde Hükümet tabiplikleri şeklinde örgütlenmesini gerçekleştirmiş, ayrıca dikey örgütlenme anlayışına uygun olarak başlıca sağlık sorunlarına yönelik örgütler kurmuştur (Frengi-Lepra, Trahom, Sıtma Savaş örgütleri).

Tedavi edici hizmetler konusunu yerel yönetimlere bırakmış, bunlara örnek olması amacıyla Ankara, İstanbul, Sivas, Erzurum ve Diyarbakır'da birer adet "Numune Hastanesi" açılmasını sağlamıştır.

Refik Saydamın izlediği politikalar ile koruyucu hizmetler alanında önemli başarılar sağlanmıştır. İyi ücret almak isteyenlerin koruyucu hizmetlere yönelmesi, sağlık müdürlüklerinde ya da bakanlık merkez örgütünde çalışması sağlanmış, yüksek ücret politikaları ile kamu sağlık hizmeti, personel açısından çekici hale getirilmiştir. Kamu sağlık sektöründe görev alan tüm sağlık personelinin atama, yükselme, ödül, ceza gibi özlük hakları tek elde, Sağlık Bakanlığında toplanmış, Bakanlık hizmeti fiilen yürüten bir kurum haline getirilmiştir.

Hükümet tabipliği, sivil yönetimin örgüt yapısına uygun olarak, ilçe temelinde örgütlenmiş, hükümet tabiplerine, bulaşıcı hastalıklarla savaş, adli tabiplik, yoksul hastaların teşhis ve tedavisi ile genel idari işler verilmiştir. Bunların resmi görevlerinin yanısıra özel muayenehane açabilmelerine, bulundukları yerde eczane yoksa ilaç satabilmelerine izin verilmiştir.

Hükümet tabipliği, ilçe düzeyinde olan bir örgütlenme modeli olduğu için ilçeler arası nüfus ve imkan dengesizliğine bağlı olarak iş yükünde dengesizlikler ortaya çıkmıştır. Öte yandan bu görevin genel idari hizmetler yönünün çok fazla olması ve tıp eğitimi sırasında hekimlerin uzmanlaşmaya koşullandırılmaları nedeniyle hekimler arasında sevilen bir iş olamamıştır¹³.

Refik Saydam o dönemde var olan tek tıp fakültesinin çekiciliğini arttırmak için öğrencilerin okuma, barınma ve giyinme giderlerini karşılamış, 1923 yılında 554 olan hekim sayısının (19,860 kişiye bir hekim), 1930'da 1182'ye, 1940'ta ise 2387'ye çıkmasını sağlamıştır. O dönemde bulunabilen istatistiklere göre, 1923'teki ebe sayısı 136 (80 880 kişiye bir ebe), 1930'daki hemşire sayısı ise 202'dir (71 520 kişiye bir hemşire). Koruyucu hizmetlerde görev alacak hekim dışı sağlık insagücünün yetersizliği ve o dönemin koşullarında kadınların sahada istihdamının zorluğu nedeniyle erkek personel eğitimine ağırlık verilmiş, sağlık memurları yetiştirilmiştir .

Cumhuriyetin kurulmasından sonra kurulan sağlık örgütlenmesi bu dönemde de sürmüştür. Döneme ilişkin belli başlı gelişme ve değişiklikleri şu şekilde sıralamak mümkündür:

-Sıtmanın büyük salgınlar yapması nedeniyle 1945 yılında "Olağanüstü Sıtma Savaş Kanunu" çıkarılmıştır.

-Gene 1945 yılında Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) kurulmuş, 1952 yılında işçilere sağlık hizmeti vermeye başlayan bu kurumun, finansmanın yanısıra sağlık örgütü, hastane kurma, işletme ve personel atama yetkilerine sahip olması sağlanmıştır.

-Dr.Behçet Uz'un bakanlığı sırasında 1946-1947 yıllarında hazırlanan bir plana göre yaklaşık 20 000 nüfusa hizmet verecek "Sağlık Merkezleri" tasarlanmış, 10 hasta yatağının bulunacağı bu merkezlerde, iki hekim, 11 hekim dışı sağlık personelinin görev yapması, koruyucu ve tedavi edici hizmetlerin entegre edilmesi öngörülmüşse de bu plan uygulamaya tam olarak konulamamıştır.

-1949 yılında yapılan bir düzenleme ile Verem savaşı için kentlerde "Verem Savaş Dernekleri" kurulmuştur.

-1952 yılında "Ana ve Çocuk Sağlığı Örgütü" kurulmuş, AÇS merkezleri,

şubeleri ve istasyonları açılmıştır.

-Refik Saydam döneminde yerel yönetimlere bırakılmış olan tedavi edici hizmetler, Sağlık Bakanlığınca üstlenilmiş, belediye hastaneleri devletleştirilmiştir. Buna bağlı olarak koruyucu hizmetlerde görev yapan personelin hastanelere kayması ve hizmet açığının doğmasına yol açılmıştır. Hastanecilik alanında büyük gelişmeler sağlanırken, koruyucu hizmetler gerilemiş, özellikle hekim dışı sağlık personeli yetiştirilmesine gereken önem verilememiştir.

1960 Sonrası Dönemi

Bu dönem ülkemizin Planlı Kalkınma dönemidir. 1961 yılında kabul edilen 224 sayılı "Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun" ile hükümet tabipliği yerine nüfus temel alınarak sağlık ocaklarının kurulması öngörülmüştür. İlk kez 1963'te Muş ilinde başlayan uygulamalar her yıl birkaç ile daha yayılarak 1979'da 45, 1982 yılında ise 53 ile yayılmış, 1983 yılında yapılan bir düzenleme ile tüm ülkede bu kanuna uygun sağlık örgütlenmesine gidilmesi sağlanmıştır.

Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesinin temel ilkeleri şu şekilde sıralanmaktadır:

• -Eşit hizmet

• -Sürekli hizmet

• -Entegre hizmet

• -Kademeli hizmet

• -Öncelikli hizmet

• -Katılımlı hizmet

• -Ekip hizmeti

• -Denetlenen hizmet

• -Uygun hizmet

• -Nüfusa göre hizmet

Bu ilkeler uygun olarak tasarlanan örgütlenme modeli de şöyledir:

-Sağlık örgütlenmesinin temel birimi, 5-10 bin kişiye birinci basamak hizmeti verecek olan sağlık ocaklarıdır. Her sağlık ocağında bir hekim, bir hemşire, bir sağlık memuru, 2-4 köy ebesi ve bir tıbbi sekreter ile hizmetli, şoför bulunacaktır.

-Sağlık ocakları ekip anlayışı içerisinde, kendi bölgesindeki tüm nüfusa, birinci basamak tedavi hizmetleri ile koruyucu sağlık hizmetlerini sunacaktır. Personel sorumlu olduğu bölgede oturacak hizmet sürekli ve gerektiğinde gezici olacaktır.